医療安全情報を眺めて(20070111)

2007.1.11

医療安全情報を眺めて…

　同じ薬剤で、勘違いによる過剰投与事故が6件発生したそうだ。

　そんな事故を減らそうということで、『医療事故情報収集等事業』が、2006年12月、「医療安全情報」⁽¹⁾の発行を開始した。ＦＡＸでも連絡してくれるそうだ。
　周知徹底策の一環なのだろう。
　事故防止のため、大いに頑張っているように映るが、リーフレットを見た途端、その印象は一転した。
　正直に言えば、“がっかり”の一語に尽きる。

　事故原因を考え、事故を減らすためにはどんな手を打つべきか、知恵を絞って作ったとは思えなかったからである。
　どう見ても、事故情報を流すだけのパンフレットにしか見えないのだ。

　まあ、それでも、無いよりはましと言えるかも知れぬ。情報収集と重要情報を流す業務を担当する組織だから、それ以上期待してはいけないのだろうか。・・・確かに、規定外のことに、予算を流用するなどもってのほかという意見もあるだろうし。

　しかしながら、伝える内容や、伝え方に知恵を絞ってはいけない訳ではない。事故防止に結びつく提案が許されない訳でもなかろう。
　本気で、事故防止に取り組もうと考えてリーフレットを作ったなら、こうはならないのではないか。・・・そんな印象を受けたのである。

　何故、そう感じたか説明しておこう。

　この事故は、小型薬瓶(数回分の注射液剤が詰められていることが多い“バイアル”瓶)に貼ってあるラベルの記載数値読み間違いで発生した。危険な薬を、1桁多く投与したため、重大な結果を引き起こしたのである。
　こんな時、ビジネスマンなら、どう対応するだろうか。
　即座に、読み間違いが発生しにくいラベルに変更するのではないか。と言っても、すぐにはできないから、現在保有している瓶のラベル上に注意文章を上張りしたりすると思う。
　しかし、薬では、制度上、こんな簡単なことも、すぐにできない。と言うより、事故（安全）情報を伝えて、注意を喚起するだけなのである。

　ビジネスマンなら、ミス撲滅のために、「ミスしないように」と注意喚起する策しか考え付かなければ、能力無しと見なされかねないが、この世界は逆のようだ。

　誤解を避けるため、具体的な説明も加えておこう。

　事故原因は、数値の読み違い。だが、文字が読みにくかった訳ではない。勘違いを誘う表記だったから発生したのである。ここがポイントである。
　薬剤名の下に、「１バイアル中１０００単位」と比較的目立たない字が記載されている。そして、そのすぐ下に、赤色の背景に白抜きで大きな字で「１００単位」「/ml」と表示されている。
　「１００単位/ml」なのだから、誰が見ても、この数字は濃度の値だ。ところが、「１００単位」の文字に目がいき、「/ml」部分を見逃してしまう。つまり、１００単位のバイアルと誤解してしまうのである。　そのため、１０００単位を投薬してしまう。大事故である。

　ビジネスマンなら、１バイアル全部を投与しないように、注意文章をつけたくなるところだが、専門家の世界ではそんなことはしないようだ。投与量は自由裁量だから、余計な注意は無用なのだろう。
　“安全情報”としては、事故防止対策としては、“濃度は、１００単位/mlで、１バイアル１０００単位(１０ml)であることを周知する。”ことをお勧めすることになるのだ。

　これは、ビジネスマンなら、零点なのだが。
　もっとも、そう言われたところで、当事者は難癖をつけられたとしか聞こえまい。住んでいる世界が違うのである。

　文章の主語・述語がわからぬ、といった瑣末な問題を指摘している訳ではない。
　“どうしてこんな単純なミスをするのか”という姿勢で、書き流していることが問題なのである。いわば、ミスした人に“これからはミスをするな”と諭すようなもの。これでは、効果は期待できない。
　はっきり言えば、誰に、何を、どのように伝えると事故防止に寄与できそうか、考えた形跡が全く無いということ。

　と言うより、これからもミスは起きると宣言している文章なのだ。

　安全情報の説明文には、ラベルに記載されていない、「濃度」という文句と、「１０ml」との数値を勝手に付け加えている。ラベルからは読めないから、口頭連絡して欲しいということである。ラベルの記載内容では、必要な情報が伝わらないことを、示していると言ってよい。常識で言えば、これはラベル表示の問題である。

　そもそも、「濃度」「１００単位/ml」と大書してあったら、間違う筈がない。そして、「１バイアル１０ml(1000単位)」と付け加えるべきだった。

　さらに、もう一点気になったことがある。
　このリーフレットには、重要な情報が記載されている。6件の事故中、1件は経験不足の専門家のミスではなかったという。どんなものだったか知りたいところだが、何の記述もない。これが、経験者のミスでなければよいが。

　もっとも、この話は、安全情報では、残りの5件に焦点が当てられている。
　“報告されている6件の事例のうち5件が経験年数1年未満の医師や看護婦によるものです。”

　工場のマネジメントなら、こんなことがわかったら、即座に、経験1年以下の人は危険な作業を一人で勝手に行なってはいけないと指示するだろう。そうしなければ、類似の事故がどこかで必ず発生するからだ。

　おわかりになるだろうか。
　ともあれ、ビジネスマンにとっては違和感に満ちた内容である。

　--- 参照 ---
(1) http://jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe.pdf

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